During the early hours of 4 April 2023 at 3.23 a.m., a freight train collided with a road-rail excavator near Voorschoten railway station. At the time of the collision, the excavator was located on an in-service track on which the freight train was running. The Dutch Safety Board has been unable to determine the direct cause of the accident. On the basis of accident analysis, however, the Board has identified the factors that contributed or may have contributed to the occurrence of this railway accident. The animation summarises the report and shows the main conclusions and lessons learned.

The increase in the number of fixed objects like windfarms and oil platforms poses risks for shipping. Already at wind force 6, wind-sensitive vessels, such as large container ships, can encounter problems in the North Sea. They then have insufficient space to turn around in case of an emergency. The current emergency towing vessels cannot always assist the ships in those circumstances.

De groei van het aantal windparken en olieplatforms brengt risico’s met zich mee voor de scheepvaart. Al bij windkracht 6 kunnen windgevoelige schepen, zoals grote containerschepen, op de Noordzee in de problemen komen. Zij hebben dan te weinig ruimte om in geval van nood rond te draaien. De huidige noodsleepboten kunnen de schepen in problemen niet altijd assisteren.

What makes organizations that conduct research in the public interest worthy of trust? What do citizens, politicians and administrators expect from effective and relevant research/investigative bodies? Which qualities contributes to trust and what does that entail?

Wat maakt organisaties die onderzoek doen in het publiek belang het vertrouwen waard? Wat verwachten burgers, politici en bestuurders van effectieve en relevante onderzoeksinstanties? Welke kwaliteiten dragen bij aan vertrouwen en wat betekent dat?

Wat maakt organisaties die onderzoek doen in het publiek belang het vertrouwen waard? Wat verwachten burgers, politici en bestuurders van effectieve en relevante onderzoeksinstanties? Welke kwaliteiten dragen bij aan vertrouwen en wat betekent dat?

Op 4 april 2023 stak een kraan tijdens geplande werkzaamheden een spoor over dat in dienst was. Daarbij werd de kraan aangereden door een goederentrein en een reizigerstrein. De Onderzoeksraad heeft niet kunnen vaststellen wat de directe oorzaak was van de aanrijding. De Onderzoeksraad komt na onderzoek en analyse tot het inzicht dat verschillende factoren een rol hebben gespeeld. De animatie geeft een samenvatting van het rapport en laat de belangrijkste conclusies en lessen zien van het onderzoeksrapport ‘Spoorwegongeval Voorschoten’.

Het kabinet hield tijdens de coronacrisis te lang vast aan de gekozen kortetermijnstrategie. De doelstellingen uit het begin van de crisis bleven tijdens de gehele periode leidend voor de besluitvorming. Ook toen de crisis van een acute gezondheidscrisis overging in een langdurige crisis met brede maatschappelijke impact. De animatie geeft een samenvatting van het rapport en laat de belangrijkste conclusies en lessen zien van het onderzoeksrapport Aanpak coronacrisis – Deel 3: januari 2020 – september 2022.

In de periode 2018 tot 2021 vonden in Amsterdam aanslagen plaats op achtereenvolgens Reduan, de broer van de kroongetuige, Derk Wiersum, de toenmalige advocaat en Peter R. de Vries, de vertrouwenspersoon van de kroongetuige in het Marengo-proces. Deze personen waren in beeld bij de organisaties binnen het stelsel Bewaken en Beveiligen, omdat ze volgens het OM en de politie alle drie bedreigd werden door hetzelfde criminele samenwerkingsverband. De animatie geeft een samenvatting van het rapport en laat de belangrijkste conclusies en lessen zien.

Na een relatief rustige zomer van 2020 wordt Nederland met een nieuwe corona-besmettingsgolf geconfronteerd. Maatregelen, zoals mondkapjesplicht, scholensluiting en avondklok worden ingesteld. De komst van vaccins biedt een belangrijke opening om de gevolgen van de pandemie te dempen. De animatie geeft een samenvatting van het rapport en laat de belangrijkste conclusies en lessen zien.

De coronacrisis werd een ongekende maatschappelijke crisis en raakte iedereen. Nederland bleek kwetsbaar. Dat komt door de manier waarop de overheid de zorg en crisisstructuur heeft ingericht: deze bleek niet toereikend voor de aard en omvang van de crisis. Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde rapport ‘Aanpak Coronacrisis, Deel 1’. Het onderzoeksrapport gaat in op de Nederlandse voorbereiding op een pandemie en de crisisaanpak tot september 2020. Foto’s in de film van: Arie Kievit, Omroep Brabant, ANP/Marcel van Hoorn, Robin Utrecht, Sander Koning, Rob Engelaar. Deze film is geproduceerd door Martijn Schroevers Producties in opdracht van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Op woensdag 16 februari om 10 uur presenteert de Onderzoeksraad voor Veiligheid het rapport "Aanpak Coronacrisis - Deel 1: tot september 2020". De pers presentatie is live te volgen op YouTube.

In de nieuwjaarsnacht van 2020 leidde brand in een bankstel in de entreehal van een flat in Arnhem tot twee dodelijke slachtoffers en twee gewonden. Deze brand ontwikkelde zich zeer snel tot een grote brand waarbij veel giftige rook vrijkwam. Voor de bewoners was het onmogelijk het flatgebouw te ontvluchten doordat de brand woedde op de enige beschikbare vluchtroute. Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde rapport ‘Fatale flatbrand in Arnhem- Lessen voor brandveiligheid’. Bekijk het rapport op https://www.onderzoeksraad.nl/nl/page/16175/fatale-flatbrand-in-arnhem---lessen-voor-brandveiligheid.

De afgelopen jaren zijn honderdduizenden dieren bij stalbranden omgekomen. De gevolgen van een stalbrand zijn vaak desastreus voor dieren in die stal en zeer ingrijpend voor veehouders. De dieren verbranden levend, stikken door rook of raken ernstig gewond. Dit maakt dat stalbranden vaak emotionele reacties oproepen in de samenleving. Omdat het erop leek dat het aantal stalbranden en het aantal dieren dat daarbij om het leven komt niet afnamen, heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid besloten een onderzoek naar stalbranden te doen. De Raad beoogt met dit onderzoek het aantal stalbranden, en het dierenleed als gevolg van die branden, te verminderen. Lees het rapport 'Stalbranden' hier: https://www.onderzoeksraad.nl/nl/page/15347/stalbranden

Er is onvoldoende zicht op de constructieve veiligheid van gebouwen wanneer deze in gebruik zijn. Bij gebouweigenaren staat de zorgplicht niet op het netvlies en de overheid houdt geen actief toezicht. Dit concludeert de Onderzoeksraad van Veiligheid naar aanleiding van de gedeeltelijke instorting van het dak van het AZ-stadion in Alkmaar in 2019. De Onderzoeksraad adviseert nu om voor grote publieke gebouwen een controle van de constructie verplicht te stellen. Lees het rapport 'Verborgen gebreken - Lessen uit de instorting van het dak van het AZ-stadion' op: https://www.onderzoeksraad.nl/nl/page/14903/verborgen-gebreken-lessen-uit-de-instorting-van-het-dak-van-het-az

Verkeersongevallen op de Nederlandse snelwegen worden niet volledig onderzocht. Door de scope van de onderzoeken te verbreden kunnen oorzaken van ongevallen beter worden onderzocht en de verkeersveiligheid worden verbeterd. Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het rapport naar aanleiding van een spookrijongeval op de A73 in 2017. De Raad onderzocht dit ongeval mede op verzoek van de minister van Infrastructuur en Waterstaat, omdat er in 2010 een soortgelijk ongeval op dezelfde weg had plaatsgevonden en de uitgevoerde onderzoeken nog vragen opriepen. Lees het rapport 'Spookrijongeval A73. Leren van ongevallen.' op www.onderzoeksraad.nl

The Wadden area must be better protected against the loss of containers on the shipping routes that pass the islands to the north. Research by the Dutch Safety Board has revealed that the shipping routes above the Wadden Islands during northwestern storm form a risk for large, wide container ships. The reason for this investigation was the loss of containers from the ship MSC ZOE north of the Wadden Islands in January 2019. Read the report ‘Safe container transport north of the Wadden Islands. Lessons learned following the loss of containers from MSC ZOE. ’on safetyboard.nl Copyright: Dutch Safety Board

Het Waddengebied moet beter beschermd worden tegen containerverlies op de vaarroutes die de eilanden noordelijk passeren. Uit onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid blijkt dat de vaarroutes op de Noordzee bij specifieke weersomstandigheden risicovol zijn voor grote, brede containerschepen. Aanleiding voor dit onderzoek is het containerverlies van het schip de MSC ZOE ten noorden van de Waddeneilanden in januari 2019. Lees het rapport ‘Veilig containertransport nabij de Waddeneilanden. Lessen na het containerverlies van de MSC ZOE.’ op onderzoeksraad.nl Copyright animatie: Onderzoeksraad voor Veiligheid

On the basis of accident investigations and a literature review the Dutch Safety Board has identified a number of types of new road safety risks that are not yet sufficiently recognized or managed. When they are placed on the market, ADAS are often not yet fully mature. This means that following permission for use on public roads, they undergo further development. Read the report ‘Who is in control? Road safety and automation in road traffic’ on safetyboard.nl Copyright: Dutch Safety Board

Op basis van onderzoek van o.a. ongevallen en bestudering van literatuur identificeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid een aantal soorten nieuwe verkeersveiligheidsrisico’s, die nog niet voldoende onderkend en beheerst worden. Rijhulpsystemen zijn vaak nog niet volwassen als ze op de markt komen. Dit betekent dat ze nog verder doorontwikkeld worden na toelating op de openbare weg. Lees het rapport ‘Wie stuurt? Verkeersveiligheid en automatisering in het wegverkeer’ op onderzoeksraad.nl Copyright animatie: Onderzoeksraad voor Veiligheid

Het aansteken van de traditionele vreugdevuren op het Scheveningse strand eindigde tijdens de jaarwisseling van 2018-2019 met een vliegvuur over de boulevard en aangrenzende bebouwing. Dit zorgde voor diverse branden en veroorzaakte veel onrust bij publiek en omwonenden. Uiteindelijk bleven de gevolgen beperkt tot enkele lichtgewonden en forse materiële schade. Lees het rapport 'Vliegvuur Scheveningen' op www.onderzoeksraad.nl. Copyright animatie: Onderzoeksraad voor Veiligheid

De ontdekking van fipronil in eieren, in de zomer van 2017, leidde tot veel onrust in Nederland. Dit was niet het eerste voorval waarbij het voedselveiligheidssysteem in Nederland tekortkomingen toonde. Ondanks ontwikkelingen en trends die het lastiger maken om de voedselveiligheid te garanderen, moet de consument er op kunnen vertrouwen dat het voedsel op zijn bord veilig is. Reden voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid om een aantal praktijkvoorbeelden te onderzoeken die duidelijk maken welke knelpunten zich voordoen in ons voedselveiligheidssysteem. Het blijkt dat we in Nederland kwetsbaar zijn voor opkomende voedselveiligheidsrisico’s. De risico’s worden onvoldoende of te laat in beeld gebracht, waardoor mensen onnodig ziek kunnen worden. Lees het rapport “Opkomende voedselveiligheidsrisico’s” op onderzoeksraad.nl. Copyright animatie: Onderzoeksraad voor Veiligheid

Following the discovery of fipronil in eggs in the summer of 2017, the Dutch Safety Board investigated how emerging risks to food safety are detected and assessed in the Netherlands. The study concluded that the food system in the Netherlands is vulnerable to emerging food safety risks. There is no structured approach to detecting and assessing such risks and in consequence, risks are not always identified or are discovered too late, which can result in unnecessary damage to public health. Visit our website to read the report “Emerging food safety risks” at safetyboard.nl. Copyright animation: Dutch Safety Board

Nederland telt ongeveer 250.000 tot 300.000 mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA). Ongeveer 20.000 mensen uit deze groep verkeren in acute zorgnood. Voor hen is de problematiek vaak chronisch en meervoudig. In de praktijk blijkt dat er op het gebied van veiligheid nog winst valt te boeken voor zowel patiënten als hun omgeving. Lees het rapport ‘‘Zorg voor veiligheid – Veiligheid van mensen met een ernstige psychische aandoening en hun omgeving’’ op onderzoeksraad.nl Copyright animatie: Onderzoeksraad voor Veiligheid

In het onderzoek naar het detentieverloop van Michael P beschrijft de Onderzoeksraad tekortkomingen in de forensische zorg. Ook heeft de Raad gekeken naar de manier waarop gemeenten geïnformeerd worden over delinquenten die resocialiseren of terugkeren in de samenleving. Lees het rapport ‘Forensische zorg en veiligheid - Lessen uit de casus Michael P’ op onderzoeksraad.nl Copyright animatie: Onderzoeksraad voor Veiligheid

Overflying conflict zones is a current risk in aviation. In its investigation of the Flight MH17 crash, the Dutch Safety Board issued eleven recommendations to manage these risks more effectively on a global scale. The recommendations focus on airspace management, sharing threat information, and risk assessment. The Dutch Safety Board has investigated what airlines, countries and ICAO, the international civil aviation organisation, have done about these recommendations. Visit our website to read the report ' Flying over conflict zones - Follow-up recommendations MH17 Crash at safetyboard.nl Copyright animation: Dutch Safety Board

Vliegen over conflictgebieden is een actueel risico voor de luchtvaart. In het onderzoek naar de crash van vlucht MH17 gaf de Onderzoeksraad voor Veiligheid elf aanbevelingen om wereldwijd de risico’s van het overvliegen van conflictgebieden beter te beheersen. De aanbevelingen richten zich op luchtruimbeheer, het delen van dreigingsinformatie en risicobeoordeling. De Raad heeft onderzocht wat luchtvaartmaatschappijen, Staten en de internationale burgerluchtvaartorganisatie ICAO hebben gedaan met de aanbevelingen. Lees het rapport ‘Vliegen boven conflictgebieden - Opvolging aanbevelingen onderzoek MH17 Crash’ op onderzoeksraad.nl Copyright animatie: Onderzoeksraad voor Veiligheid

The ultimate consequence of taking insufficient care with regard to structural safety is that a building may collapse. This was the case on Saturday 27 May 2017, when part of the parking building near Eindhoven Airport collapsed. The building, which stood right beside the entrance to the airport, was one month away from final delivery. Based on its investigation, the Board concludes that the collapse was the result of the design decision to rotate the ‘BubbleDeck’ slabs in the floor of the parking building one quarter-turn in respect to the orientation in which they are normally used, without recognising the consequences of this change. Visit our website to read the summary safetyboard.nl

Op 27 mei 2017 stortte een deel van de parkeergarage bij Eindhoven Airport in. Het gebouw was bijna gereed en zou een maand later in gebruik worden genomen. De parkeergarage is ingestort doordat de vloerplaten anders werden toegepast dan gebruikelijk is, zonder dat is nagedacht over de consequenties. Lees het rapport ‘Bouwen aan constructieve veiligheid – Lessen uit instorting parkeergebouw Eindhoven Airport’ op onderzoeksraad.nl Copyright animatie: Onderzoeksraad voor Veiligheid

Jaarlijks komen er gemiddeld elf mensen om het leven komen bij een overwegongeval op het spoor. Binnen Europa is Nederland het enige land met veel treinverkeer en een groot aantal overwegen; een combinatie die niet goed samengaat. De intensiteit op het spoor en van het wegverkeer neemt bovendien toe, waardoor de kans op ongevallen vergroot. Eind 2016 en begin 2017 vonden drie ernstige overwegongevallen plaats in Winsum, Harlingen en Wouw. Deze drie ongevallen waren aanleiding om onderzoek te doen naar zowel beveiligde als onbeveiligde overwegen. Hierbij is gekeken naar het beveiligingsniveau van overwegen, de visie op overwegveiligheid en het leren van eerdere voorvallen op het spoor. Lees het rapport ‘Overwegveiligheid – Een risicovolle kruising van belangen’ op onderzoeksraad.nl Copyright animatie: Onderzoeksraad voor Veiligheid

Op het Limburgse chemiecomplex Chemelot wordt grootschalig gewerkt met gevaarlijke stoffen. Uit het rapport van de Onderzoeksraad blijkt dat de groeiambities van het Limburgse industriecomplex Chemelot een hoger veiligheidsniveau vereisen. Ook de ligging dichtbij verschillende woonwijken en het grote aantal aanwezigen op de Campus zijn aanleiding om meer ambities te tonen op het vlak van veiligheid. Voldoen aan wet- en regelgeving is op zich een juist uitgangspunt, maar zeker bij groei moet voortdurend gestreefd worden naar het verbeteren van de veiligheid. Om dit te bereiken, moeten partijen op Chemelot de bestaande samenwerking beter benutten. Lees het rapport ‘Chemie in samenwerking – veiligheid op het industriecomplex Chemelot’ op onderzoeksraad.nl Copyright animatie: Onderzoeksraad voor Veiligheid Copyright luchtopnames: Aerophoto Schiphol

The Dutch Safety Board created a short video about the past year. This overview of 2017 includes the results of the Investigation into air traffic safety at Amsterdam Airport Schiphol and the mortar accident in Mali.

Donderdag 29 december 2016 voer een met 2.000 ton benzeen beladen binnenvaartschip in dichte mist door de gesloten stuw bij Grave. Bij dit voorval vielen geen slachtoffers. Wel ontstond aan dek van het schip zware schade en kwam een geringe hoeveelheid van de giftige stof benzeen vrij. Daarnaast raakte de stuw zwaar beschadigd, waardoor het waterpeil tussen Grave en Sambeek drie meter daalde. Dit had grote gevolgen voor de scheepvaart en de woonboten in de omgeving. Mede door de dichte mist hadden de hulpdiensten grote moeite om de volle omvang van het incident te overzien. De locatie van het ongeval ligt precies op de grens van twee gemeenten en drie veiligheidsregio’s. Het lukte de verschillende betrokken partijen niet om een gezamenlijk beeld te vormen en hun acties op elkaar af te stemmen. Het rapport 'Stuwaanvaring door Benzeentanker bij Grave' is te downloaden op onderzoeksraad.nl

De Onderzoeksraad heeft met een korte video de uitkomsten van het afgelopen jaar in beeld gebracht. Het jaaroverzicht 2017 heeft onder meer aandacht voor de onderzoeken vliegveiligheid luchthaven Schiphol en het mortierongeval in Mali. Meer informatie over de Onderzoeksraad vind je op www.onderzoeksraad.nl

Hoe heeft dit kunnen gebeuren? Dat is de vraag die vaak volgt na een ramp of kwestie die de publieke orde heeft verstoord. Slachtoffers, nabestaanden, kritische burgers of volksvertegenwoordigers dringen dan aan op waarheidsvinding. En dus op onafhankelijk onderzoek. Maar wat is dat eigenlijk, onafhankelijk onderzoek? En hoe geef je dat goed vorm?

In Nederland is hennepteelt niet toegestaan. Toch zijn er naar schatting 10.000 tot 30.000 hennepkwekerijen. Een groot deel van deze hennepkwekerijen bevindt zich in woningen en veroorzaakt veiligheidsrisico’s voor omwonenden door overbelasting van de elektriciteit. Om de veiligheid van omwonenden van hennepkwekerijen te verbeteren moeten publieke en private partijen samenwerken en maatregelen nemen om onveilige woonsituaties als gevolg van hennepteelt te voorkomen. Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag verschenen rapport ‘Omgevingsveiligheid hennepkwekerijen’. Het rapport ‘Omgevingsveiligheid hennepkwekerijen’ is te downloaden op www.onderzoeksraad.nl

De Onderzoeksraad heeft onderzocht hoe Nederland met België en met Duitsland samenwerkt om een kernongeval te voorkomen en de gevolgen van een eventueel ongeval te beperken. Tevens is onderzocht hoe de informatievoorziening aan burgers verloopt. De Raad is zijn onderzoek gestart naar aanleiding van onrust onder de bevolking over incidenten in de Belgische kerncentrales Doel en Tihange. De Raad heeft niet alleen deze kerncentrales, maar ook de kerncentrales Borssele (in Nederland) en Emsland (in Duitsland) in zijn onderzoek betrokken. Om goed voorbereid te zijn op een kernongeval met grensoverschrijdende gevolgen is het noodzakelijk dat Nederland de samenwerking met België en met Duitsland verbetert. Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag verschenen rapport ‘Samenwerken aan nucleaire veiligheid’. Het rapport ‘Samenwerken aan nucleaire veiligheid’ is te downloaden op www.onderzoeksraad.nl

Afin d'être correctement préparés à l'éventualité d'un accident nucléaire aux conséquences transfrontalières, les Pays-Bas doivent améliorer leur collaboration avec la Belgique et l'Allemagne. Telle est la conclusion du Bureau néerlandais d’Enquêtes pour la sécurité dans son rapport intitulé 'Ensemble pour la sûreté nucléaire'. Parallèlement à l'amélioration des plans de crise, les trois pays doivent également davantage procéder à des exercices en commun et veiller à mieux coordonner les mesures à prendre et la communication à propos de ces mesures. Le Bureau émet un avis positif quant à la collaboration entre les pays pour éviter qu'un accident ne survienne. Toutefois, le Bureau est d'avis que les autorités compétentes doivent davantage prendre en compte les préoccupations des citoyens et améliorer la fourniture d'informations.

Um auf einen Reaktorunfall mit grenzüberschreitenden Folgen angemessen reagieren zu können, muss die Zusammenarbeit zwischen den Niederlanden, Belgien und Deutschland weiter verbessert werden. Dies schreibt der niederländische Untersuchungsrat für Sicherheit (Onderzoeksraad voor Veiligheid) in seinem Bericht "Zusammenarbeit auf dem Gebiet der nuklearen Sicherheit". Neben der Verbesserung der Krisenpläne müssen die Länder vermehrt gemeinsame Übungen durchführen und für die Koordination der zu treffenden Maßnahmen und der Kommunikation untereinander Sorge tragen. Der Rat bewertet die Zusammenarbeit unter den Ländern, die darauf abzielt, einen Atomunfall zu vermeiden, positiv. Zugleich ist der Rat der Auffassung, dass die zuständigen Behörden die Sorgen der Bevölkerung stärker in den Mittelpunkt rücken sollten und die Informationsversorgung für die Bürger verbessert werden muss.

The Board has investigated the manner in which the Netherlands is cooperating with its neighbours to prevent nuclear accidents form happening and to limit the potential consequences of any such accident. The information provision to the public was also subject of the investigation. The investigation did not focus on whether the nuclear power plants are safe.The Netherlands needs to improve cooperation with Belgium and Germany to be properly prepared for a nuclear accident with cross-border consequences. The Dutch Safety Board comes to this conclusion in its report entitled “Cooperation on Nuclear Safety” which was published today. Download the report on www.onderzoeksraad.nl

Tijdens de jaarwisseling eindigen jaarlijks bijna 500 mensen op de spoedeisende hulp, raken 200 ogen beschadigd, valt gemiddeld één dode per jaar en worden zo’n 11.000 incidenten geregistreerd. Daarmee is het op veel plaatsen in Nederland het onveiligste feest van het jaar. Voor een veilige viering is het noodzakelijk om de huidige aanpak op gemeentelijk, landelijk en Europees niveau aan te scherpen. Het rapport ‘Veiligheidsrisico’s jaarwisseling’ is te downloaden op https://www.onderzoeksraad.nl/

The Dutch Safety Board published the final report into the fatal accident during a mortar shell exercise which took place in Mali on 6 July 2016 . During this accident two Dutch soldiers were killed and a third Dutch soldier was seriously injured. The report can be found on the website of the Dutch Safety Board: https://www.onderzoeksraad.nl/en/onderzoek/2243/mortar-accident-mali

Defensie is tijdens de missie in Mali ernstig tekort geschoten in de zorg voor de veiligheid van uitgezonden Nederlandse militairen. Dit betrof zowel de veiligheid van de mortiergranaten als goede militaire gezondheidszorg. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid op basis van het rapport ‘Mortierongeval Mali’ naar aanleiding het ongeval op 6 juli 2016 waarbij twee militairen omkwamen en een derde militair ernstig gewond raakte. De Raad stelt dat het belang van munitieveiligheid en goede medische voorzieningen ondergeschikt is geraakt aan de voortgang van de missie in Mali. Het rapport is te downloaden op de website van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: https://www.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/2242/mortierongeval-mali

Op 21 augustus 2016 brak de mast van het historische zeilschip ‘Amicitia’ onverwachts af omdat deze grotendeels was doorgerot. Hierbij kwamen drie mensen om het leven. Om de veiligheid van passagiers te waarborgen, moet de bruinevlootsector van historische schepen professionaliseren. Bij de commerciële groei van de afgelopen decennia is een achterstand opgebouwd in kennis en kunde over veilig onderhoud van deze bijzondere schepen. Ook de certificering en het toezicht op de bruine vloot is onvoldoende: keuringsinstanties houden zich niet aan de wettelijke voorschriften en toezicht vanuit de Inspectie Leefomgeving en Transport ontbreekt. Bekijk het gepubliceerde rapport hier: https://onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/1590/d722e94efe5agebroken-mast-harlingen-amicita-interactief-nl.pdf

Mastbruch Harlingen

Op 22 maart 2016 oefende het Korps Commandotroepen van de Koninklijke Landmacht in een schiethuis van de Politieacademie in Ossendrecht. Tijdens de oefening schoten de cursisten met scherp en werd een instructeur in opleiding dodelijk getroffen. Ondanks de bestaande veiligheidsvoorschriften is de leiding van Defensie niet op professionele wijze omgegaan met de veiligheid van het eigen personeel. Diverse veiligheidsbarrières hebben niet gefunctioneerd, waardoor de schietoefening een fatale afloop kreeg. Bekijk het gepubliceerde rapport hier: https://onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/2221/lessen-uit-schietongeval-ossendrecht

Bij omvangrijke bouwprojecten in drukke binnensteden moeten gemeenten, opdrachtgevers en bouwers continu scherp blijven toetsen op de veiligheid van de omgeving. Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde rapport ‘Hijsen in het hart van de stad: Ongeval bouwplaats Rijnstraat’. Op krappe bouwplaatsen die omsloten zijn door straten met veel passanten en verkeer zijn er meer risico’s voor de omgeving. Wanneer zich een ongeval voordoet, is er een grotere kans dat dit ook gevolgen heeft buiten het bouwhek. Het borgen van de omgevingsveiligheid is bij dergelijke projecten daarom van cruciaal belang. Dit kan een lastige puzzel zijn omdat veiligheidsmaatregelen gevolgen hebben voor andere belangen, zoals de doorstroming van het verkeer en bereikbaarheid van winkels en gebouwen. In de ochtend van 26 mei 2016 kwamen tijdens het hijsen van steigerdelen, twintig delen los. Deze vielen van ruim zestig meter hoogte naar beneden en kwamen deels buiten het bouwterrein terecht. Een voorbijgangster werd geraakt en overleed. Bekijk het gepubliceerde rapport hier: https://onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/1549/4220bb18d48aongeval-bouwplaats-rijnstraat-nl-interactief.pdf

In de periode tussen 23 november 2015 en 27 januari 2016 kwam bij Shell Moerdijk onopgemerkt ruim 27 ton ethyleenoxide in de buitenlucht terecht. Ethyleenoxide is een zeer gevaarlijke stof die bij directe blootstelling kan leiden tot ernstige gezondheidsschade. Daarom moet vermeden worden dat medewerkers of omwonenden blootgesteld worden aan deze stof. Brzo-bedrijven zoals Shell Moerdijk moeten daarom alle mogelijke maatregelen inzetten op het voorkomen van uitstoot en – indien dit onvermijdelijk is – op het beperken van de schadelijke effecten. De Onderzoeksraad heeft onderzocht hoe het mogelijk was dat er bij Shell Moerdijk ruim twee maanden een grote hoeveelheid ethyleenoxide onopgemerkt in de atmosfeer is vrijgekomen. Bekijk het gepubliceerde rapport hier: https://onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/1548/187b21881cddshell-ethyleenoxide-nl-interactief.pdf

The Dutch Safety Board publishes its annual report each year in the month of May. Ahead of this report, the Board created a short video about the past year. In 2016 there where six exentive reports, such as the collision between a passenger train and a man lift at Dalfsen, lifting accident Alphen aan den Rijn and the risk of capsizing barges.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid publiceert zijn jaarverslag elk jaar in de maand mei. Vooruitlopend op dit verslag heeft de Raad met een korte video het afgelopen jaar in beeld gebracht. In 2016 zijn zes uitgebreide rapporten gepubliceerd, waaronder de botsing tussen een reizigerstrein en een hoogwerker in Dalfsen, het hijsongeval Alphen aan de Rijn en het risico van kapseizen beunschepen.

Voordat kan worden besloten over groei van luchthaven Schiphol, moeten de risico’s voor het vliegverkeer op en rond de luchthaven worden aangepakt. Het ontwerp van de luchthaven en het systeem voor de afhandeling van het vliegverkeer zijn zo complex, dat dit structurele problemen oplevert. De grenzen van een veilige afhandeling van het vliegverkeer komen in zicht. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het rapport ‘Veiligheid vliegverkeer Schiphol’. Er zijn geen aanwijzingen dat de luchthaven op dit moment onveilig is, maar partijen moeten de veiligheidsrisico’s structureel verminderen. De Raad constateert dat verdere groei niet veilig kan worden opgevangen met marginale aanpassingen. Er is een fundamentele discussie nodig over de toekomst van de luchtvaart in Nederland en de mogelijkheden en beperkingen van groei van Schiphol. Hierbij moet de staat nadrukkelijker de eindverantwoordelijkheid nemen. Bekijk het gepubliceerde rapport hier: https://onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/1540/e3054fc8a249veiligheid-vliegverkeer-schiphol-nl-interactief-website.pdf Copyright animatie: Onderzoeksraad voor Veiligheid Copyright luchtopnames: Aerophoto-Schiphol

De Onderzoeksraad heeft na aanleiding van het rapport over aardbevingsrisico's in Groningen de stand van zaken opgemaakt. De aanpak van de problemen die veroorzaakt worden door de gaswinning in Groningen is te gefragmenteerd en staat los van andere vraagstukken zoals de economische ontwikkeling en krimp. Eén organisatie zou integraal verantwoordelijk gemaakt moeten worden voor de afhandeling van de problemen in Groningen. Deze organisatie moet op basis van wettelijke bevoegdheden de verschillende belangen tegen elkaar kunnen afwegen en besluiten kunnen nemen. Op 23 februari 2016 botste een reizigerstrein op een bewaakte overweg tussen Dalfsen en Ommen met hoge snelheid op een overstekende hoogwerker. Hierbij kwam de treinmachinist om het leven. De cabine waarin hij zich bevond, werd geheel vernield. De trein ontspoorde en kwam op zijn zijkant terecht. Twee inzittenden van de trein raakten lichtgewond. De hoogwerker werd volledig verwoest. Bekijk hier het gepubliceerde rapport: https://onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/843/f1dab4e57b2crapport-opvolging-groningen.pdf

On 23 February 2016, a passenger train travelling at high speed collided with a man lift crossing a level crossing in Dalfsen. The train driver was killed in the accident. The cab he was in was completely destroyed. The train derailed and ended up on its side. Two people on the train suffered minor injuries. The man lift was completely destroyed. Published report: https://onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/1436/d3090efc6a03rapport-botsing-dalfsen-en-interactief.pdf

Op 23 februari 2016 botste een reizigerstrein op een bewaakte overweg tussen Dalfsen en Ommen met hoge snelheid op een overstekende hoogwerker. Hierbij kwam de treinmachinist om het leven. De cabine waarin hij zich bevond, werd geheel vernield. De trein ontspoorde en kwam op zijn zijkant terecht. Twee inzittenden van de trein raakten lichtgewond. De hoogwerker werd volledig verwoest. Bekijk hier het gepubliceerde rapport: https://onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/1434/c98eaae1ab15rapport-botsing-dalfsen-nl-interactief.pdf

De medische hulpverlening op de Noordzee schiet te kort en dat leidt ertoe dat mensen niet altijd effectieve, veilige en tijdige zorg krijgen. De Onderzoeksraad heeft een duikongeval op de Noordzee onderzocht waarbij een duikster onwel werd. Via de Kustwacht is de hulpverlening opgestart en met de inzet van helikopters en een ambulance is de duikster uiteindelijk naar een ziekenhuis in Antwerpen overgebracht, waar het slachtoffer diezelfde avond overleed. Meer informatie over het onderzoek: https://onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/1280/058273158675interactief-medische-hulpverlening-noordzee-nl.pdf

Tijdens hijswerkzaamheden vielen op 3 augustus 2015 twee hijskranen om en kwamen samen met het brugdek terecht op naastgelegen woningen en winkelpanden. De materiële schade was enorm en als bij wonder vielen er geen slachtoffers. De Onderzoeksraad is nagegaan hoe de hijsklus is voorbereid en uitgevoerd en keek daarbij ook hoe betrokken partijen invulling gaven aan hun taken en verantwoordelijkheden. Bekijk hier het gepubliceerde rapport: https://onderzoeksraad.nl/en/onderzoek/2114/risk-management-for-the-transport-of-dangerous-goods-by-rail-6-march-2015

During lifting operations two construction cranes, together with the already lifted bridge section, toppled into the adjacent built-up area. A number of homes and shop premises were completely destroyed. Miraculously, no persons were injured. The Dutch Safety Board investigated how the lifting job was prepared and executed and looked into the ways the parties fulfilled their duties and responsibilities. Published report: https://onderzoeksraad.nl/uploads/phase-docs/1272/e8e6340b06bbinteractief-hijsongeval-alphen-aan-den-rijn-en.pdf

Op 6 maart 2015 botste in Tilburg een reizigerstrein achterop een stilstaande goederentrein. Door de botsing ontstond lekkage aan de achterste wagon van de goederentrein, een ketelwagen gevuld met vijftig ton brandbaar gas (butadieen). Er zijn geen mensen ernstig gewond geraakt en de lekkage bleef beperkt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft onderzocht welke veiligheidslessen uit het ongeval kunnen worden getrokken ten aanzien van het feit dat daarbij een gevaarlijke stof vrijkwam.

On 6 March 2015, a passenger train ran into the back of a stationary freight train, in Tilburg. As a result of the collision, a leak occurred in the rearmost wagon of the freight train, a tank wagon filled with fifty tonnes of flammable gas (butadiene). There were no serious injuries, and the scale of the leak remained limited. The Dutch Safety Board has investigated which safety lessons can be drawn from the accident in respect of the fact that a dangerous substance escaped. Published report: https://onderzoeksraad.nl/en/onderzoek/2114/risk-management-for-the-transport-of-dangerous-goods-by-rail-6-march-2015

The Dutch Safety Board publishes its annual report each year in the month of May. Ahead of this report, the Board created a short video about the past year.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid publiceert zijn jaarverslag elk jaar in de maand mei. Vooruitlopend op dit verslag heeft de Raad met een korte video het afgelopen jaar in beeld gebracht.

De gemeente Zaanstad heeft onvoldoende oog gehad voor de wijze waarop mens en techniek elkaar beïnvloeden bij het bedienen van de Den Uylbrug. Dat blijkt uit onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar een ongeval waarbij vorig jaar een 57-jarige vrouw om het leven kwam tijdens het openen van deze brug. Het vandaag gepubliceerde rapport ‘Ongeval Den Uylbrug Zaandam – Meer dan de som der delen’ beschrijft hoe de gemeente het veilig openen en sluiten van de brug enkel benaderde als een technische kwestie en geen aandacht had voor de menselijke component. Omdat in Nederland steeds meer bruggen op afstand worden bediend, benadrukt de Raad dat de conclusies uit onderzoek voor brugbeheerders in heel Nederland van belang zijn.

Investigation by the Dutch Safety Board to carbon monoxide accidents shows that 46% of the accidents happen with a central heating system; most modern and well kept. This is different from the image that especially old geysers or poorly maintained equipment would produce too much carbon monoxide. The Board also says in the report released today that periodic maintenance on installations no adequate protection against carbon monoxide accident. The various quality labels such as mark approvals and certifications to offer little guaranteed for actual professional construction and safe maintenance. Also carbon monoxide detectors perform their warning function not flawlessly.

Uit onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar koolmonoxideongevallen blijkt dat 46% van de ongevallen gebeurt met een cv-installatie; het merendeel modern en goed onderhouden. Dit wijkt af van het beeld dat vooral oude geisers of slecht onderhouden toestellen te veel koolmonoxide zouden produceren. Verder constateert de Onderzoeksraad in het vandaag gepubliceerde rapport dat periodiek onderhoud aan installaties geen afdoende bescherming vormt tegen koolmonoxideongevallen. De verschillende kwaliteitslabels zoals keurmerken, erkenningen en certificeringen bieden te weinig garantie voor daadwerkelijk professionele aanleg en veilig onderhoud. Ook koolmonoxidemelders vervullen hun waarschuwende functie niet vlekkeloos.

Korte film over het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar de oorzaak van de crash met vlucht MH17 op 17 juli 2014 boven het oostelijk deel van Oekraïne en over het onderzoek naar het overvliegen van conflictgebieden. De film is gebaseerd op de onderzoeksrapporten van de Onderzoeksraad, die op 13 oktober 2015 zijn gepubliceerd.

Video about the Dutch Safety Board’s investigation into the causes of the crash of flight MH17 on 17 July 2014 in the eastern part of Ukraine and the Board’s investigation into flying over conflict zones. The video was based on the Dutch Safety Board’s investigation reports, which were published on 13 October 2015.

Video about the Dutch Safety Board’s investigation into the causes of the crash of flight MH17 on 17 July 2014 in the eastern part of Ukraine and the Board’s investigation into flying over conflict zones. The video was based on the Dutch Safety Board’s investigation reports, which were published on 13 October 2015.

Video about the Dutch Safety Board’s investigation into the causes of the crash of flight MH17 on 17 July 2014 in the eastern part of Ukraine and the Board’s investigation into flying over conflict zones. The video was based on the Dutch Safety Board’s investigation reports, which were published on 13 October 2015.

Film over het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar de oorzaak van de crash met vlucht MH17 op 17 juli 2014 boven het oostelijk deel van Oekraïne en over het onderzoek naar het overvliegen van conflictgebieden. De film is gebaseerd op de onderzoeksrapporten van de Onderzoeksraad, die op 13 oktober 2015 zijn gepubliceerd.

Video about the Dutch Safety Board’s investigation into the causes of the crash of flight MH17 on 17 July 2014 in the eastern part of Ukraine and the Board’s investigation into flying over conflict zones. The video was based on the Dutch Safety Board’s investigation reports, which were published on 13 October 2015.

On the evening of June 3rd 2014 two major explosions and subsequently, a fire occurred at a Shell Moerdijk petrochemical plant. The explosions could be heard within a 20-kilometre radius. Debris from the explosion was found 800 metres away. Two employees were injured in the explosion. The Dutch Safety Board investigated this incident focusing on the immediate and underlying causes of the explosions. Besides that, also the firefighting and crisis management were investigated.

Op de avond van 3 juni 2014 vonden bij de petrochemische fabriek van Shell Moerdijk twee zware explosies plaats, gevolgd door een grote brand. De explosies waren tot op 20 kilometer afstand te horen en onderdelen van de geëxplodeerde installatie werden tot 800 meter weggeslingerd. Twee werknemers raakten gewond. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft onderzoek gedaan naar dit voorval. Hierbij is gekeken naar de oorzaak van de explosie in de MSPO2-installatie, maar ook naar achterliggende factoren bij Shell. Daarnaast is gekeken naar de brandbestrijding en crisisbeheersing.

In de eerste week van maart 2015 brengen ongeveer 500 nabestaanden van de slachtoffers van vlucht MH17 een bezoek aan de wrakstukken van het vliegtuig op luchtmachtbasis Gilze Rijen. Direct na de crash zijn onderzoekers van de Onderzoeksraad voor Veiligheid afgereisd naar Oekraïne en is geprobeerd de crashsite te bereiken voor onderzoek aan de wrakstukken. Vanwege de onveilige situatie was dit lange tijd niet mogelijk. Om die reden heeft de Onderzoeksraad ervoor gekozen de wrakstukken te bergen en naar Nederland te brengen voor het onderzoek zodra de veiligheidssituatie dat wel zou toelaten. Op 16 november 2014 kon de berging daadwerkelijk starten. Deze korte video geeft een impressie van de wrakstukken die zijn opgeslagen op de vliegbasis en het onderzoek aan de wrakstukken.

In the first week of March 2015 about 500 relatives and next of kin of the victims of flight MH17 will visit the wreckage of the aeroplane at the Air Force base Gilze-Rijen. Immediately after the accident, investigators from the Dutch Safety Board travelled to the Ukraine and tried to reach the accident site in order to investigate the wreckage. Due to the unsafe situation this was not possible for a long time. For this reason, the Safety Board decided to recover the wreckage and transport it to the Netherlands for investigation once it was safe to do so. The recovery started on 16 November 2014. This video provides an short impression of the wreckage that is stored at the Air Force base and the investigation of the wreckage.

Op woensdag 15 januari 2014 ontspoorde een intercity, toen deze, kort na vertrek van station Hilversum, over een wissel reed. Nadat het eerste deel van de trein op het wissel rechtdoor was gereden, werd het achterste deel van de trein plotseling naar het naastgelegen spoor geleid en daardoor ontspoorde de trein. Een tegemoet rijdende trein kon op tijd tot stilstand worden gebracht, waardoor een botsing werd voorkomen. Omdat het bezwijken van een wissel in een grootschalig ongeval kan uitmonden, is de Onderzoeksraad een onderzoek gestart.

On Wednesday 15 January 2014 an intercity train derailed when it passed a switch shortly after leaving Hilversum station. After the first section of the train had travelled in a straight direction over the switch, the rear section of the train was suddenly directed onto the adjacent track, as a result of which the train derailed. A train travelling in the opposite direction was brought to a standstill in time to avoid a collision. As the failure of a switch can result in a major accident, the Safety Board initiated an investigation.

Korte impressie van de bergingswerkzaamheden van de wrakstukken van MH17 in Oekraïne. Periode 16 november t/m 23 november 2014. Bron foto's: Ministerie van Defensie

Short impression of the recovery of MH17 wreckage in Ukraine from 16 to 23 November 2014. Source photos: Ministry of Defence

On the 9th of September 2014 the Dutch Safety Board has issued the preliminary report on the investigation into the crash involving Malaysia Airlines, flight MH17. The preliminary report presents factual information based on the sources available to the Dutch Safety Board. In this video Tjibbe Joustra, chairman of the Dutch Safety Board explains the preliminary report.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft op dinsdag 9 september 2014 het rapport van eerste bevindingen (preliminary report) over de crash van Malaysia Airlines met vlucht MH17 gepubliceerd. Het rapport van eerste bevindingen bevat de eerste gegevens uit het onderzoek naar de oorzaak van de crash gebaseerd op de bronnen die de Onderzoeksraad tot zijn beschikking heeft. In deze video geeft Tjibbe Joustra, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, een toelichting op het rapport.

The Dutch Safety Board launched an investigation into an incident at Eindhoven Airport. During this incident, the flight crew of a Boeing 737 were confronted with a 'stick shaker' indicating an approach to stall condition. The flight crew made a successful go-around, after which the aircraft landed safely. The existence of false glide slope reversal emerged during this investigation, and was further analysed. Two reports have been published on the basis of the investigations: 'Stick Shaker Warning on ILS Final' and 'Pitch-Up Upsets due to ILS False Glide Slope'. Read the report on the website: http://onderzoeksraad.nl/en

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft onderzoek gedaan naar aanleiding van een incident te Eindhoven Airport. De bemanning van Boeing 737 werd geconfronteerd met een stickshaker die waarschuwde dat het toestel zich in een gevaarlijke overtreksituatie bevond. De bemanning maakte een succesvolle doorstart en het vliegtuig maakte daarna een veilige landing. Tijdens dit onderzoek kwam het bestaan van de omgekeerde signalen naar voren, waarop nader onderzoek is gedaan. Op basis van de onderzoeken zijn twee rapporten verschenen: 'Stickshaker-waarschuwing tijdens ILS eindnadering' en 'Pitch-up upsets als gevolg van een vals glijpad bij ILS'. Bekijk de rapporten op http://onderzoeksraad.nl/nl

On May 12, 2010 an Airbus A330 crashed in Tripoli. The crash killed 103 passengers and crew, including 70 Dutch citizens. The sole survivor was a Dutch passenger. By international agreement, the state of occurrence is responsible for conducting the investigation into the cause of the accident. Therefore, the Libyan government has composed an investigation team. The French Bureau d'Enquête et d'Analyses (BEA), the French safety board, has been part of that investigation team, because the airplane was manufactured in France. A state which suffered fatalities or serious injuries to its citizens is not part of the investigation team. However, this state has the right to observe the investigation and to visit the scene of the accident. On behalf of the Dutch government, the Dutch Safety Board has been observing the investigation. The Dutch Safety Board has made an animation, based on factual information from the Libyan Civil Aviation Authority. This animation shows the aircraft altitude above mean sea level and in some instances height above the ground.

During final approach for the Polderbaan the aircraft crashed and ended up in a field at a distance of approximately 1.5 kilometre from the runway threshold. Four crew members and five passengers died and three crew members and 117 passengers were injured. The Dutch Safety Board presented their final findings of the investigation into the accident of Turkish Airlines' Boeing 737-800 which crashed shortly before the intended landing on runway 18R (the so-called 'Polderbaan') at Amsterdam Schiphol Airport on 25 February 2009. More about the investigation: http://onderzoeksraad.nl/en/onderzoek/1748/crashed-during-approach-boeing-737-800-amsterdam-schiphol-airport/fase/1469/dutch-safety-board-starts-investigations-crash-turkish-airlines

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft onderzoek gedaan naar een dodelijk ongeval in een mestsilo in Makkinga op 19 juni 2013. Hierbij kwamen drie personen om het leven en raakte een persoon ernstig gewond. De Raad besloot tot dit onderzoek vanwege de ernstige gevolgen van het ongeval in Makkinga en omdat relatief veel ernstige ongevallen gebeuren ondanks het feit dat de gevaren van mestgassen wel bekend lijken te zijn in de agrarische wereld. Het onderzoek heeft zich gericht op de gevaren van mestgassen in de agrarische sector en de vraag in welke mate de risico's hiervan worden onderkend en beheerst. Meer over dit onderzoek op http://onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/1959/dodelijk-ongeval-in-mestsilo-te-makkinga

Veiligheidswaarschuwing: Deze film toont een hoge neusstand aan van het vliegtuig tijdens testvluchtmeting ILS glijpad Eindhoven Airport landingsbaan 21. Deze film is gemaakt na het uitvoeren van testmeetvluchten van het Instrument Landing Systeem (ILS) van baan 21 op Eindhoven Airport. Een verticaal profiel (hoogte en afstand) werd gevlogen met een Cessna Citation II laboratorium vliegtuig met de automatische piloot ingeschakeld om het glijpad te onderscheppen. De film toont (een deel van) de primaire vlieginstrumenten (Primary Flight Display) aan de linkerzijde. Aan de rechterzijde is de positie van het vliegtuig te zien met het corresponderende ILS glijpadsignaal (Blauw = 'Vlieg omhoog' en Bruin = 'Vlieg omlaag'). Aan het einde van de film beweegt het vliegtuig omhoog, wat kan leiden tot een (bijna) overtreksituatie. Naar aanleiding van deze bevindingen publiceert de Onderzoeksraad voor Veiligheid een Veiligheidswaarschuwing. Voor meer informatie zie:www.onderzoeksraad.nl Safety Alert: Movie showing pitch-up upset during Flight Test Measurement ILS glide slope Eindhoven Airport runway 21. This movie was prepared after Flight Test Measurements of the Instrument Landing System (ILS) at Eindhoven Airport runway 21. A vertical profile (height and distance) was flown with a Cessna Citation II Laboratory Aircraft with automatic system engaged and the glide slope armed. The movie shows on the left hand side (part of) the Laboratory Aircraft's Primary Flight Display (PFD). On the right hand side the aircraft's position and the corresponding ILS glide slope signal (Blue = 'Fly up' and Brown = 'Fly Down') is shown. At the end of the movie a pitch-up upset occurs which can lead to (approach to) stall conditions. The Dutch Safety Board published a Safety Alert following these findings. For more information, see: www.onderzoeksraad.nl/en/

Het vliegtuig steeg op vanaf baan 09 en vloog een circuit om vervolgens een reclamesleepnet op te pikken. Het reclamesleepnet werd opgepikt waarna het vliegtuig neerstortte. De bestuurder overleed later aan zijn verwondingen.

Op 12 mei 2010 is een Airbus A330 in Tripoli neergestort. Bij dit ongeluk kwamen 103 inzittenden om het leven van wie zeventig met de Nederlandse nationaliteit. De enige overlevende was een Nederlandse passagier. Internationaal is vastgelegd dat het land waarin een vliegtuigramp gebeurt, de oorzaak van het ongeluk moet onderzoeken. Libië heeft daarom een onderzoeksteam samengesteld. Omdat het vliegtuig van Franse makelij is, maakt het Bureau d'Enquête et d'Analyses (BEA), de Franse onderzoeksinstantie deel uit van het onderzoeksteam. Het land dat doden en/of ernstig gewonden te betreuren heeft bij een vliegtuigongeval maakt geen deel uit van het team maar heeft het recht het onderzoek te volgen. Ook mag de plaats van het ongeval bezocht worden door dit land. De Onderzoeksraad is bij het onderzoek namens Nederland waarnemer geweest.

Op 9 mei 2008 rukte een eenheid van de gemeentelijke brandweer Tynaarlo uit voor een brand in een botenloods in De Punt. De bevelvoerder besloot vier van zijn manschappen naar binnen te sturen met de opdracht te verkennen en een eventuele brandhaard te blussen. Korte tijd na het binnengaan van de loods werden de brandweerlieden verrast door een plotselinge branduitbreiding. Drie van hen raakten door het vuur ingesloten en kwamen om het leven. De film laat een reconstructie van de brand zien.

Op 29 oktober 2012 ontstond in Wassenaar brand in een streekbus die op aardgas (CNG) reed. Nadat de chauffeur de bus tot stilstand had gebracht en de inzittenden waren uitgestapt, breidde de brand zich vanuit de motorruimte uit tot de rest van de bus. Als gevolg daarvan warmden de aardgastanks op het dak van de bus zodanig op, dat veiligheidsventielen in werking traden om explosie van de tanks te voorkomen. Het vrijgekomen aardgas zorgde voor horizontale steekvlammen, die een lengte van 15 tot 20 meter hadden en in totaal ongeveer vier minuten aanhielden. Omdat er zich geen personen of gebouwen binnen het bereik van deze steekvlammen bevonden, zijn de gevolgen van de brand beperkt gebleven. Bij de busbrand zijn weliswaar geen slachtoffers gevallen, maar de steekvlammen hadden op een andere locatie -- bijvoorbeeld in een nauwe winkelstraat of in een tunnel -- aanzienlijk ernstigere gevolgen kunnen hebben. Opmerkelijk daarbij is dat juist het veiligheidsmechanisme dat is ingebouwd om een explosie te voorkomen op zijn beurt zorgde voor een ander gevaar, namelijk de lange steekvlammen. Mede gezien het feit dat CNG in ons land de laatste jaren sterk in opkomst is, vond de Raad het van belang een onderzoek in te stellen. Meer informatie over dit onderzoek: http://www.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/1421/brand-in-een-aardgasbus-29-oktober-2012

Zaterdagavond 12 maart 2011 ontstond brand in de kliniek Intensieve Zorg Ouderen van GGZ Leiden Rivierduinen in het gebouw aan de Kasteellaan 6 te Oegstgeest. Hierbij zijn drie bewoners om het leven gekomen. Het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft zich gericht op de brandontwikkeling en de achterliggende oorzaken. Meer informatie over dit onderzoek: http://onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/1020/brand-ggz-instelling-rivierduinen-oegstgeest-12-maart-2011

Op 25 februari 2009 maakte een Boeing 737-800 van Turkish Airlines een vlucht (TK1951) van de luchthaven Istanbul Atatürk in Turkije naar de luchthaven Schiphol. Omdat het een 'lijnvlucht onder supervisie' betrof, bestond de cockpitbemanning uit drie personen: de gezagvoerder, die tevens de rol van instructeur vervulde, de eerste officier, die ervaring moest opdoen op de vliegroute en daarom onder supervisie stond, en een veiligheidspiloot die een waarnemersrol vervulde. Daarnaast waren aan boord vier cabinebemanningsleden en 128 passagiers. Tijdens de nadering voor baan 18 rechts (18R) stortte het vliegtuig neer in een akker op een afstand van circa 1,5 kilometer van het begin van de baan. Hierbij kwamen vier bemanningsleden en vijf passagiers om het leven en raakten drie bemanningsleden en 117 passagiers gewond. Meer informatie over het onderzoek: http://www.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/714/turkish-airlines-neergestort-tijdens-nadering-boeing-737-800-25-februari-2009

Op 21 april 2012 vond een treinbotsing plaats in Amsterdam, vlakbij het Westerpark. Een intercity en een sprinter botsten frontaal tegen elkaar. Bij het ongeval raakten ten minste 190 van de circa 425 inzittenden gewond, van wie ruim 20 ernstig. Eén van de ernstig gewonde reizigers overleed de dag na het ongeval aan de opgelopen verwondingen. De botsing kon gebeuren doordat één van beide treinen door een rood sein reed. Het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft zich gericht op drie zaken: - De precieze gebeurtenissen die vooraf gingen aan de botsing (de toedracht). - De wijze waarop de kans op een botsing als gevolg van een roodseinpassage wordt beheerst. - De botsveiligheid van de betrokken treinen. Meer informatie over dit onderzoek: http://www.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/1175/treinbotsing-tussen-intercity-en-sprinter-21-april-2012

In de nacht van 26 op 27 oktober 2005 kwamen elf mensen om het leven bij een grote brand in een cellencomplex, het "Detentie- en Uitzetcentrum Schiphol-Oost". Deze mensen konden niet meer uit hun cellen worden bevrijd door de bewaarders. De bewaarders slaagden er nog wel in om 21 van de 26 cellen te openen waardoor 32 celbewoners hun cellen konden verlaten. In totaal raakten vijftien mensen, zowel bewaarders als celbewoners, gewond en een vleugel van het gebouw werd verwoest. Meer informatie over dit onderzoek: http://onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/13/brand-cellencomplex-schiphol-oost-nacht-van-26-op-27-oktober

Naar aanleiding van een grote brand bij Chemie-Pack, een bedrijf dat zich bezighoudt met opslag, verwerken en verpakken van chemicaliën, heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzoek gedaan. Het onderzoek van de Raad is toegespitst op het ontstaan van de brand bij Chemie-Pack en de crisisbeheersing en -communicatie van de overheid. Meer informatie over dit onderzoek: http://onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/974/brand-bij-chemie-pack-te-moerdijk-5-januari-2011